No Brasil, a judicialização dos planos de saúde tem se intensificado rapidamente. Nos últimos cinco anos, o número de ações judiciais contra operadoras cresceu 122%, enquanto os gastos do setor com decisões judiciais aumentaram de R$ 1,5 bilhão em 2021 para R$ 4,6 bilhões projetados para 2025. Aproximadamente 80% dessas sentenças têm sido favoráveis aos consumidores.
Segundo Gustavo Clemente (foto), especialista em Direito Médico e da Saúde, sócio do escritório Lara Martins Advogados e presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG), esses dados sugerem que o crescimento está mais relacionado a falhas na prestação de serviços do que a uma maior conscientização dos usuários. “Se o aumento fosse resultado principalmente de uma população consumidora mais informada ou com melhor acesso à Justiça, seria esperado um crescimento similar nas ações envolvendo o Sistema Público de Saúde. Contudo, enquanto as ações contra planos aumentaram em 122%, as relacionadas ao SUS cresceram apenas 42% no mesmo intervalo”, esclarece.
Outro dado relevante mencionado por Clemente é a alta de 395% nas reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre negativas de cobertura entre 2016 e 2026. Ele argumenta que muitos conflitos surgem antes mesmo de serem levados ao Judiciário. “A insatisfação do consumidor não surge nos tribunais; ela se manifesta primeiro pelos canais administrativos e, frequentemente, não encontra solução. A maior parte das reclamações diz respeito a internações, cirurgias e tratamentos oncológicos, procedimentos que normalmente têm expectativa legítima de cobertura por parte dos beneficiários”, afirma.
O advogado ressalta que a alta taxa de sucesso dos consumidores revela que muitas negativas carecem de fundamento jurídico. “Quando cerca de 80% das ações são decididas em favor dos pacientes e 70% das decisões são concedidas liminarmente, isso demonstra que os juízes reconhecem frequentemente tanto a plausibilidade do direito quanto o risco à saúde dos pacientes”, destaca.
Clemente observa que muitas condenações advêm do descumprimento das coberturas estabelecidas no contrato ou no rol da ANS, além da aplicação do Código de Defesa do Consumidor em casos com cláusulas consideradas abusivas. Embora os custos relacionados à judicialização estejam crescendo, ele acredita que isso ainda não compromete a sustentabilidade financeira do setor. Em 2025, os R$ 4,6 bilhões destinados a demandas judiciais representarão cerca de 1,18% da receita total das operadoras, que terão registrado um lucro líquido de R$ 24,4 bilhões nesse período. “O maior perigo reside na trajetória de crescimento contínuo. Se não houver mudanças estruturais, essa escalada pode pressionar os custos do sistema e impactar diretamente o valor dos planos para os consumidores”, alerta.
Para mitigar os conflitos, o advogado sugere uma fiscalização mais rigorosa da ANS sobre as negativas de cobertura, exigindo justificativas técnicas individualizadas e promovendo maior transparência por parte das operadoras. Ele também enfatiza a necessidade de fortalecer os mecanismos administrativos para solução de disputas, evitando que questões solucionáveis fora do Judiciário sejam levadas aos tribunais. “Os dados indicam que o problema central está no processo de autorização dos procedimentos e na comunicação entre operadoras, prestadores e beneficiários. Melhorar essa etapa pode reduzir consideravelmente a judicialização e proporcionar mais segurança a todos os envolvidos”, conclui.